Nombre
NIF/CIF
Correo Electrónico
Teléfono 1
Móvil
Fecha de Nacimiento
Dirección
Código Postal
Población
v
Provincia
v
¿COMO NOS HAS CONOCIDO?
v
¿FUMA USTED?
v
¿ESTA USTED EMBARAZADA O CREE ESTARLO?
v
¿HA SANGRADO ANORMALMENTE POR EXTRACCIONES, CIRUGIA O MENSTRUACIONES?
v
¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD INFECCIOSA?
v
5 ¿CUAL? (escribe X si la respuesta anterior es negativa)
¿LE HAN PRESCRITO DURANTE TIEMPO PROLONGADO ALGUN MEDICAMENTO ?
v
1 ¿CUAL? (escribe X si la respuesta anterior es negativa)
¿TOMA O HA TOMADO SUSTANCIAS QUE INDUZCAN A LA DROGODEPENDENCIA?
v
3 ¿CUAL? (escribe X si la respuesta anterior es negativa)
¿TIENE O HA TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD O TRANSTORNO?
v
6 ¿CUAL? (escribe X si la respuesta anterior es negativa)
¿ALERGICO O HA TENIDO ALGUNA REACCION ANORMAL CON ALGUNO MEDICAMENTO?
v
2 ¿CUAL? (escribe X si la respuesta anterior es negativa)
¿TIENE O HA TENIDO ALGUNA ALTERACION ?
v
7 ¿CUAL? (escribe X si la respuesta anterior es negativa)
¿CUANTO TIEMPO HA PASADO DESDE SU ULTIMA REVISION ODONTOLOGICA?
v